Dokumentacja medyczna część 1

Dokumentacja medyczna – dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta.

Cztery czynniki świadczące, iż dokument będzie uznany za medyczny:

- oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości;

- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

- data sporządzenia;

- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna to, najkrócej ujmując, zbiór danych i informacji dotyczących procesu udzielania świadczeń zdrowotnych.

W zakładach opieki zdrowotnej realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne obowiązuje dokumentacja medyczna oznaczona symbolem Mz/st. Dokumentację z taką sygnaturą określamy jako formalną (podstawową). Zasady prowadzenia takiej i innej dokumentacji określają instrukcje, zarządzenia i wytyczne organu wprowadzającego tą dokumentację, np. kierownik zakładu, ZUS, US.

Za prawidłowe sporządzanie i prowadzenie dokumentacji medycznej ustawową odpowiedzialność ponosi lekarz.

Podział dokumentacji medycznej (stomatologicznej):

1. dokumentacja medyczna indywidualna – odnosi się do oznaczonych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Prowadzona jest w formie druków lub formularzy (np. karta pacjenta, karta choroby poradni, wkładka do karty);
2. dokumentacja medyczna zbiorcza – odnosi się do ogółu osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Prowadzona jest w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

Podziała dokumentacji indywidualnej:

- wewnętrzna – przeznaczona na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;

- zewnętrzna – przeznaczona jest na potrzeby pacjenta, który korzysta ze świadczeń zdrowotnych i na zewnętrzny użytek zakładu opieki zdrowotnej.

Przykłady dokumentacji wewnętrznej: historia zdrowia i choroby, wkładka do historii choroby.

Przykłady dokumentacji zewnętrznej: skierowania, opinie, orzeczenia, zaświadczenia, recepty.

W ZOZ stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/st. Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej, gdzie:

- Mz/st-1 – karta choroby poradni stomatologicznej;

- Mz/st-1a – wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej;

- Mz/st-26 – koperta stomatologiczna;

- Mz/st-4 – zlecenie do poradni stomatologicznej.

Dokumentacja medyczna powinna być dokładnie prowadzona, rzetelnie zabezpieczona i dostępna.

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej:

1. profilaktyczno - lecznicze;
2. epidemiologiczne;
3. konsultacyjne;
4. informacyjne;
5. integrujące (różne dyscypliny i specjalności medyczne);
6. archiwalne;
7. organizacyjno – porządkowe;
8. planistyczno – prognostyczne;
9. naukowe;
10. sprawozdawczo – statystyczne (GUS);
11. prawne (odpowiedzialność zawodowa);
12. orzecznicze (ubezpieczeniowe, inwalidzkie);
13. finansowe (koszty świadczeń, odpłatności za świadczenia).

Rodzaje dokumentacji medycznej: 

• ewidencyjna,
• lecznicza (ogólna i specjalistyczna), 
• profilaktyczna, 
• sprawozdawcza, 
• informacyjna, 
• konsultacyjna, 
• zabiegowa, 
• orzecznicza, 
• materiałowo – lekowa, 
• finansowa, 
• inna (pomocnicza, nieformalna).

Źródło:
Z. Jańczuk (pod red.) „Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, warszawa 2011